小孩腺样体肥大的最佳治疗方法，重庆耳鼻喉医

腺样体肥大是大家熟悉的问题，患病率也是越来越高，研究发现，34%的儿童和青少年患有该病。腺样体肥大最容易导致鼻塞，张口呼吸，孩子打鼾、睡眠影响等问题，严重会导致鼻-鼻窦炎反复，中耳炎、听力受损。

 

出现这些问题，到底该保守用药治疗，还是立即手术呢？

 

一般情况下，小儿腺样体的轻度肥大通常对其健康危害并不严重，但当腺样体肥大超过60%时则可以使患儿处于不同程度的缺氧性睡眠状态，久而久之会导致身体发育不良（特别是身高）和智力发育迟缓，腺样体肥大还可以导致“腺样体面容”。只有积极正确地治疗小儿腺样体肥大才能避免“腺样体面容”。所以一旦确诊患儿罹患了中重度腺样体肥大要积极进行药物治疗，即便是发生了腺样体面容，只要治疗及时正确，加上适当的引导矫正，是可以彻底矫正或显著改善腺样体面容的。对于轻度腺样体肥大也要及时治疗病因，预防其继续增大。
 

 

 

一、治疗原则的探讨

 

现今耳对腺样体肥大的主要治疗方法就是手术治疗，虽然手术简便易行，可以很快缓解鼻塞症状，但手术治疗缺乏针对病因的治疗，存在治标不治本的缺点。

 

如果过敏性鼻炎或鼻窦炎等感染因素仍然存在，当手术彻底摘除腺样体后，小儿上呼吸道抗感染和防御变应原的能力降低，上呼吸道炎症可向下蔓延引发过敏性支气管炎、过敏性哮喘或肺炎等。而当部分剔除腺样体后则常常因病因没有治疗而导致腺样体肥大复发。因此不宜轻易进行腺样体手术，慎重掌握手术指征。只有严重的腺样体肥大经保守治疗无效才考虑手术治疗。手术的方式以部分剔除为宜，尽量避免腺样体、扁桃体一起摘除的手术方式，以免呼吸道免疫屏障完全缺失。术后应积极治疗原发病以预防复发。根据腺样体肥大的发病原因和发病过程分析，预防变应原（如尘螨、霉菌）非常重要。

 

由于过敏性鼻炎和鼻窦炎以及常常合并的鼻后滴漏综合征，是腺样体肥大的最主要原因，因此消除气道过敏性炎症应该是腺样体肥大治疗的首要原则。目前最有效的控制气道过敏性炎症的药物是吸入糖皮质激素，既可有效控制炎症，又可避免药物的不良反应。通过口鼻两用雾化罐经鼻吸入糖皮质激素，随着气道过敏性炎症的控制和水肿的消失，腺样体通常会萎缩，症状缓解后还要治疗腺样体肥大的病因——过敏性鼻炎或鼻窦炎，否则腺样体肥大还会在过敏性鼻炎或鼻窦炎的刺激下复发。

 

 

 

二、经鼻雾化罐吸入糖皮质激素

 

由于腺样体位于鼻腔后部，普通的鼻喷剂很难将药物递送到腺样体部位，所以疗效不佳。研究表明，吸入糖皮质激素可以有效缓解儿童腺样体肥大的鼻塞症状，并提示与腺样体缩小有关。可以借助口鼻两用雾化罐将药雾递送到腺样体并均匀分布于整个鼻腔黏膜，通过控制过敏性鼻炎和腺样体的炎症，从而使腺样体逐渐萎缩。

 

 

 

三、抗组胺药物

 

抗组胺药物主要用于帮助控制气道过敏性炎症，应该首选疗效好、不良反应少、可以长期使用的第三代抗组胺药物，包括左西替利嗪、地氯雷他定和非索非那定等。由于氯雷他定（开瑞坦）、特非那丁、阿司咪唑和氯苯那敏等第一代和第二代抗组胺药物的嗜睡或心脏等不良反应较大，已经逐步被临床淘汰。

 

 

 

四、免疫治疗

 

包括改善过敏性体质的免疫治疗如脱敏治疗、抗过敏的免疫调节剂以及抗感染免疫药物均可以根据病情选择使用。

 

 

 

五、鼻窦炎的治疗

 

对鼻窦炎急性发作期必须抗感染治疗，可以鼻腔局部滴用抗生素，配合中药治疗如蒲地蓝消炎片、新雪丸等，生理盐水鼻腔冲洗对去除鼻腔内的脓性分泌物也是非常重要的，可以减少抗生素的使用时间。当感染较为严重时可考虑口服或静脉使用抗生素治疗，通常抗生素的疗程不宜超过2周。当鼻塞严重时，可短期使用鼻内血管收缩剂，以帮助吸入环索奈德、布地奈德等糖皮质激素和局部滴用抗生素，也有利于减轻鼻窦口狭窄促进鼻窦引流。

 

 

六、手术治疗

 

手术指征：

 

腺样体到底肥大到什么程度可以选择手术，一直是临床争论的问题。有学者认为，A/N＞70%要考虑手术切除，但是这个不能当做决定性标准。因为肿大的程度不代表临床症状的程度，严重程度不只和肥大的程度有关。因此，腺样体大小无固定指标。彭德嘉等认为A/N>66.5％视为重度肥大，是临床外科切除腺样体的指征，但更重要的是结合临床症状。

 

另外，腺体大小及症状与年龄及与鼻咽部的比率有关。年龄小鼻咽腔窄，则症状明显。年龄大，鼻咽腔相对较宽，则症状相对较轻。

 

因此，腺样体肥大的手术指征目前没有统一的指南，2002年Laryngoscope杂志给出两个标准，一是反复的慢性鼻窦炎或者腺样体炎，二是中耳炎。

 

综合文献，目前推荐标准如下：

 

1.一般认为3岁以上行外科治疗较为妥当。

 

2.反复发作的扁桃体炎症，1年内感染发作不低于7次，或连续2年每年感染发作不低于5次，或连续3年每年感染发作不低于3次。

 

3.2020中国儿童OSA诊疗指南指出，因腺样体肥大扁桃体肥大导致的中重度阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的患儿，强烈推荐手术治疗，即腺样体扁桃体切除是首选治疗方法。

 

4.患儿的腺样体肥大，伴随的中度鼻塞症状(张口呼吸、闭塞性鼻音或嗅觉障碍)，已持续至少1年，并且保守治疗(比如使用6周鼻用糖皮质激素治疗，或使用1月的抗生素)效果不佳。

 

5.由于腺体肥大影响鼻腔通气和分泌物引流，导致鼻炎、鼻窦炎、急性中耳炎（化脓性）或慢性渗出性中耳炎、哮喘等疾病反复发作。慢性鼻窦炎，反复发作，药物治疗不佳。

 

6.腺样体肥大症状明显，并且已经出现特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建议进行手术，但是效果不能确定。

 

 

七、药物治疗

 

1、孟鲁司特：

是一种口服的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，作为哮喘和过敏性鼻炎的炎症成分的预防性治疗。有学者在小范围的临床试验中将其用于腺样体肥大的治疗，主要是因为发现在睡眠障碍的儿童扁桃体组织中半朓氨酰白三烯受体表达增加。24例睡眠呼吸障碍患儿接受孟鲁司特(6岁以下儿童4mg/天，超过6岁儿童5mg/天)的治疗16周，对照组儿童16名诊断标准相同。研究表明，实验组儿童的腺样体/鼻咽部的比例明显降低，而对照组没有明显的变化。实验组呼吸暂停低通气指数、呼吸暂停指数和睡眠压力评分明显改善。在孟鲁司特治疗哮喘的对照性临床试验研究中，6个月～14岁儿童用药的安全性已经被评估。

 

2、气雾性皮质类固醇激素

目前是过敏性鼻炎的一线治疗方式，可以降低上皮细胞的通透性、提高交感神经的血管紧张度、降低黏液腺对胆碱刺激的反应性及鼻腔黏膜的高反应性。研究表明，此类鼻喷激素对腺样体肥大也有治疗作用。Goldbart等认为肥大的腺样体组织内含有丰富的糖皮质激素受体及mRNA，鼻内激素与局部受体结合可以抑制淋巴细胞的活性，降低鼻腔及鼻咽部的炎症反应，改变腺样体表面的菌落状态，从而使得腺样体组织缩小。目前常用的气雾性皮质类固醇激素包括倍氯米松、氟尼缩松、丙酸氟替卡松以及糠酸莫米松等。

 

（1）二丙酸倍氯米松

也称为倍氯米松或丙酸倍氯米松，是一种局部作用强大而全身生物利用度极低的激素，具有明显的抗过敏作用。Dermain等应用倍氯米松对20例5～11岁的腺样体肥大患儿进行治疗，根据皮肤点刺试验结果½患儿合并过敏性疾病。在为期8周的双盲、安慰剂做对照的研究中，接受336g/d倍氯米松鼻喷雾剂治疗的患儿，4周后鼻塞程度明显改善;再经过24周168g/d的持续治疗后，82％患者的鼻塞症状得到改善。Criscuoli等研究表明使用2周的倍氯米松鼻喷雾剂(400ug/d)后，45％患者在临床症状上有改善。与基线组和生理盐水组相比，倍氯米松喷雾剂能显著降低鼻塞指数，而生理盐水组和治疗前相比没有明显改善；最初2周使用倍氯米松鼻喷雾剂改善鼻塞指数后再使用生理盐水，2周后评估患者的鼻塞指数与2周前无显著改善。Criscuoli等的研究还表明了持续应用倍氯米松的有限性，在开始使用400ug/d的倍氯米松鼻喷雾剂，随后的24周使用低剂量200g/d，100周后仍有54％的患者需行腺样体切除术。这意味着尽管在连续使用24周的治疗中改善患儿鼻塞及腺样体体积，2年后腺样体肥大有可能再发。

 

（2）氟尼缩松( flunisolide)

氟尼缩松是地塞米松的衍生物，能抑制支气管炎症、水肿，缓解支气管哮喘。在一项评估鼻内应用氟尼缩松治疗Ⅲ度或Ⅳ度腺样体肥大治疔效果的随机对照单盲平行试验中，作者指出经过8周的1天2次应用氟尼缩松0.5滴/kg的治疗，腺样体体积明显缩小。

 

（3）丙酸氟替卡松( fluticasone propionate，FP)

Brouillette等应用丙酸氟替卡松治疗25例1～10岁儿童由于腺样体扁桃体肥大引起的睡眠呼吸障碍，第一周200μg/d，第2~5周100μg/d。经过6周的治疗，实验组13例的混合性/阻塞性呼吸暂停/低通气指数明显降低，而安慰剂对照组的12例均增加。实验组中，SaO2、呼吸动度/觉醒、终末暂停和低通气也明显降低。治疗组之间，扁桃体大小、腺样体大小和睡眠呼吸障碍症状评分没有明显改善。随访结果表明实验组接受腺样体和扁桃体切除术的比例明显低于对照组(46％：75％)。Scadding等的一项双盲、安慰剂作对照的研究结果显示，应用丙酸氟替卡松治疗腺样体肥大患儿可以改善鼻塞症状，减少反复感染。手术后对腺样体和扁桃体组织的分析显示实验组腺样体中的天然T细胞数量增加，而活化T细胞数量减少，但是在扁桃体组织中没有看到这一现象，提示鼻用激素可以渗入腺样体，而不能渗入扁桃体。

 

（4）糠酸莫米松( mometasone furoate)

1995年， Cengel等进行了一项随机对照的前瞻性临床实验，将122例3～15岁腺样体肥大患儿分为实验组(67例)和对照组(55例)，分别接受6周的糠酸莫米松(100ug/d)治疗或安慰剂治疗。与对照组相比，实验组患儿的腺样体体积明显减小，阻塞的症状(张口呼吸、打鼾、鼻塞、流涕和呼吸暂停)及中耳炎的症状明显改善，而同时伴有过敏性鼻炎的患儿对鼻用激素的治疗效果更好。Berlucchi等将60例3～7岁腺样体肥大患儿随机分为两组，糠酸莫米松组【50μg/(d・鼻孔)，A组】们和安慰剂组(B组)，除外过敏性鼻炎或过敏症患儿。治疗40天后，A组中有27例患者完成研究，其中77％(21/27)的患儿腺样体明显缩小、鼻塞症状明显改善，而B组没有明显变化对治疗有反应的A组患儿(21例)继续进行3个月的糠酸莫米松维持治疗，或者每月的前2周隔天1次用药(A1组)，或者每月的前2周每天1次用药(A2组)。3个月后，A2组患儿比A1组患儿的腺样体缩小得更多，但症状评分二者之间没有显著的差异。作者对这一组患儿随访了28个月，12例总体症状评分和后鼻孔阻塞程度评分明显改善，未手术；3例症状评分和后鼻孔阻塞程度评分没有变化，最终因为耳部疾病进行手术治疗；6例自愿终止维持治疗而行腺样体切除术/腺样体和扁桃体切除术。

 

腺样体肥大与过敏性鼻炎之间的病理生理相关性提示气雾性皮质类固醇激素在治疗腺样体肥大中的作用。大量的临床资料证实，鼻用激素能有效缓解腺样体肥大患儿的鼻塞症状、减小腺样体的大小，可以为某些腺样体肥大的患儿提供了一种新的非手术治疗选择，但是还需要进行大范围、长期的前瞻性研究来进一步评估鼻用激素在治疗腺样体肥大中的作用。